トップページに戻る

eねっとAir-LITE-
１ヶ月無料体験申込フォーム

当キャンペーンご利用の流れ
※5/3(土)～5/6(火)の期間にお申込いただく内容に関しましては、5月8日（火）以降のご対応とさせていただきます。お急ぎの場合はお電話にてお問合せください。
※5/1(木)までにお申込いただいたものは、5/2(金)中に発送手配させていただきます。
  1. お申し込み
    ご訪問または郵送にて端末をお届けします

  2. ご利用開始
    申込翌月末日まで月額利用料無料でご利用いただけます

  3. 終了確認のご案内
    無料期間終了のご連絡をさせていただきます ( 無料期間終了月中旬～下旬頃）

    1. ご継続の場合
      正式契約書にご記入いただき、そのまま継続利用いただけます

    2. 終了する場合
      端末をご返却いただいてご利用終了となります。ご来店にて返却いただくか、弊社より回収に伺います（無料）
(必須) お名前
(必須) フリガナ
(必須) 生年月日
 年 月 日
（半角数字で入力）
(必須) ご自宅ご住所
 〒 -
都道府県
市町村 番地
建物名・号室
※アパート・マンションにお住いの方は、アパート・マンション名と部屋号数もご入力ください。
(未成年の場合)
親権者同意欄
 親権者氏名
住所
　　同上(申込者と同住所)
　　別住所
電話番号
(必須)電話番号
 - -
（半角数字で入力）
(必須)メールアドレス

※このメールアドレス宛にお申し込み内容を自動返信します
(必須)お届け方法 郵送でお届け
※お届けまでに１週間ほどかかります。
訪問でお届け
※訪問をご希望の場合、訪問担当者直通の携帯電話より発信させていただく場合がございます。
申込規則
(下記の注意事項をご確認頂き、チェックをお願い致します)

●無料体験はおひとり様 1 回 1 台限りの受付となります。
●申込者が未成年の方は親権者の同意が必要です。
●期間終了後「継続利用するか」か「端末を返却する ( 継続しない )」かの確認のため、無料体験期間終了最終月に弊社よりご連絡させていただきます。
●無料体験期間終了後、継続利用をご希望される場合は契約書へのご記入が必要です。お使いの端末は引き続きご利用いただけます。
●無料体験期間終了後、継続をご希望されない場合も一切費用はかかりません ( 端末の返却は必要です )。
●万が－、端末の返却がない場合や破損・紛失等された場合には弁償代をご請求させていただきます。
〈弁償代〉端末本体：33,000 円　ケーブル：550 円　AC アダプタ：550 円　※不課税です

確認しました
個人情報の取扱いについて

このお申込みフォームから個人情報を送信する際には、 「個人情報の取扱いに関するご案内」 をご覧いただき、同意のうえ送信願います。 （「送信」ボタンをクリックすることで同意したものとみなします）





トップページ ＞ お申し込みフォーム