トップページに戻る

eてれびStick3ヶ月無料キャンペーン申込フォーム

ご案内
※現在お申込みが集中しており、機器のお届けまで通常よりお時間をいただいております。あらかじめご了承ください。
当キャンペーンご利用の流れ
  1. お申し込み
    ご訪問にて端末をお届けします

  2. ご利用開始
    申込月+3ヶ月間利用料無料、4ヶ月目から月額利用料880円でご利用いただけます。(愛媛CATVのサービス利用者さまは220円引き)

(必須) お名前

(必須) フリガナ
(必須) 生年月日

(半角数字で入力)
(必須) ご自宅ご住所
-
都道府県
市町村 番地
建物名・号室
※アパート・マンションにお住いの方は、アパート・マンション名と部屋号数もご入力ください。
(未成年の場合)
親権者同意欄
親権者氏名
住所
  同上(申込者と同住所)
  別住所
電話番号
(必須)電話番号
- -
(半角数字で入力)
(必須)メールアドレス

※このメールアドレス宛にお申し込み内容を自動返信します
(必須)お届け方法 郵送でお届け
※契約書のご記入が必要になりますので、まずは契約書を送付させていただきます。お急ぎの方は訪問をご選択いただくか、お電話ください。
訪問でお届け
※訪問をご希望の場合、訪問担当者直通の携帯電話より発信させていただく場合がございます。
申込規則
(下記の注意事項をご確認頂き、チェックをお願い致します)

●申込者が未成年の方は親権者の同意が必要です。
●正式契約をご希望される場合は契約書へのご記入が必要です。利用料は自動振替になりますので、口座もしくはクレジットカードのご記入が必要です。
●マイナンバーカードまたは運転免許証等のご本人確認証をご用意ください。
●万が-、端末の返却がない場合や破損・紛失等された場合には弁償代をご請求させていただきます。
〈弁償代〉eてれびStick本体:11,000円 リモコン:2,000円 電源アダプタ:500円 HDMI延長ケーブル:500円 ※不課税です

確認しました
個人情報の取扱いについて

このお申込みフォームから個人情報を送信する際には、 「個人情報の取扱いに関するご案内」 をご覧いただき、同意のうえ送信願います。 (「送信」ボタンをクリックすることで同意したものとみなします)